Artrite Reumatoide (AR)

		La diagnosi di Artrite Reumatoide è semplice e prevalentemente clinica nei casi classici e inveterati. Talvolta essa risulta difficoltosa all'esordio. Vengono generalmente impiegati, a scopo diagnostico, i criteri classificativi dell’ American College of Rheumatology (1) elaborati nel 1987 (Tabella 1) Tabella n. 1 - Criteri per la classificazione della Artrite Reumatoide CRITERI DEFINIZIONE 1- RIGIDITA’ MATTUTINA (presente almeno per 6 settimane) Rigidità mattutina articolare, persistente almeno 1 ora prima del massimo miglioramento 2- ARTRITE di 3 o PIU’ AREE ARTICOLARI (presente almeno per 6 settimane) Contemporaneo interessamento artritico rilevato da un Medico (rigonfiamento dei tessuti molli e/o versamento)di 3 o più aree articolari, delle 14 aree possibili (interfalangee prossimali, metacarpofalangee, polso, gomito, ginocchio, tibiotarsica, metatarsofalangee di destra e sinistra) 3- ARTRITE ALLE ARTICOLAZIONI delle MANI (presente almeno per 6 settimane) Almeno una area articolare interessata deve essere rapprese\tata da polso, o metacarpofalangee, o interfalangee prossimali 4- ARTRITE SIMMETRICA (presente almeno per 6 settimane) Interessamento contemporaneo delle stesse aree articolari di entrambe i lati del corpo. E’ ammessa una simmetria non assoluta per interfalangee prossimali, metacarpofalangee e metatarsofalangee 5- NODULI REUMATOIDI Noduli sottocutanei a livello di prominenze ossee o su superfici estensorie o in regioni iuxta-articolari, osservati da un Medico 6- FATTORE REUMATOIDE SIERICO Dimostrazione di fattore reumatoide a titolo significativo, con qualsiasi metodica che rilevi tale attività in <5% di soggetti normali di controllo 7- SEGNI RADIOGRAFICI Segni radiografici tipici della Artrite Reumatoide su una radiografia postero-anteriore di mani e polsi, che devono includere erosioni o sicura osteoporosi localizzata, o più marcata, in sede vicina alle articolazioni interessate (I segni di artrosi non sono qualificanti) *) Accuratezza = media dei valori di sensibilità e specificità. I criteri da 1 a 4 devono essere presenti persistentemente da almeno 6 settimane La soddisfazione di almeno 4 di questi criteri comporta la possibilità di una diagnosi di artrite reumatoide, con una sensibilità del 91,2% ed una specificità del 89,3%, valutate nei confronti della casistica di controllo. L'artrite reumatoide solitamente non coinvolge le articolazioni interfalangee distali delle mani e il rachide (ad eccezione della atlo-assiale a livello C1-C2). Il paziente presenta talvolta segni sistemici: astenia e febbricola di modesta gravità. Spesso sono incrementati gli indici laboratoristici di flogosi (VES= Velocità di Eritrosedimentazione, PCR= Proteina C Reattiva, alfa2globuline, fibrinogeno e piastrine). La PCR è l'indice più fedele di attività di malattia. Nelle fasi precoci di artrite reumatoide, all'esordio, la diagnosi può risultare difficoltosa. Infatti i noduli reumatoidi e le erosioni sono segni tardivi, nel decorso di malattia. Anche il fattore reumatoide, all'esordio, è presente solo nel 50% circa dei malati. NB: la presenza nel siero di un paziente con artralgie, senza tumefazioni articolari, non è diagnostico per AR. Con maggiore probabilità trattasi di una infezione (epatiti virali in atto o pregresse, TBC, tumori, altre connettiviti, ecc). All'esordio di malattia vengono valorizzate, per la diagnosi di poliartrite, la tumefazione bilaterale persistente di piccole articolazioni delle mani, con prolungata rigidità mattutina, incremento della PCR e la presenza di anticorpi anti-peptidi-ciclici-citrullinati (CCP) o fattore reumatoide. Fondamentale la diagnosi differenziale con altre patologie (Tabella 2) per escludere altre cause di artrite. Tabella n. 2 DIAGNOSI DIFFERENZIALE di ARTRITE all’ ESORDIO Artriti infiammatorie Artrite reumatoide Artriti post-virali (parvo-virus, rosolia) Artrite psoriasica Artrite reattiva (Reiter) Spondilite anchilosante Artrite da enteropatia Polimialgia reumatica Artrite da sarcoidosi Gotta poliarticolare/pseudogotta Artrite settica Endocardite batterica sub-acuta Artriti non infiammatorie Artrosi generalizzata Fibromialgia Connettivopatie Lupus Sistemico Eritematoso Sclerodermia Behçet Panarterite nodosa Connettivite indifferenziata Sindrome di Sjogren Altre Sindromi paraneoplastiche L'analisi del liquido sinoviale è scarsamente utile per la diagnosi di AR. E' importante per differenziare le forme micro-cristalline (gotta e condrocalcinosi) e le forme settiche. Anche le manifestazioni extra-articolari di AR sono ad espressione tardiva, nelle forme inveterate, perduranti anni. Tra queste ricordiamo: interessamento oculare (occhio asciutto ed episclerite); noduli reumatoidi cutanei e polmonari; amiloidosi, vasculite cutanea, accidenti cerebro-cardio vascolari da aterosclerosi accelerata. Sono stati recentemente diffusi dalle società scientifiche americana ed europea, nuovi criteri per la diagnosi di artrite in fase precoce. Il reumatologo è addestrato alla loro applicazioine. 1- Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, et al The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988, 31:315-24 Dr. R. Gorla